個人賛助会員入会申し込み

日本バングラデシュ協会の趣旨に賛同し、以下の通り入会を申込みます。

会員区分
　個人賛助会員

年会費
　一口 4,000円

口数を選択してください(必須)
　1口2口3口4口5口それ以上

それ以上の口数の場合はこちらにお書きください。
　

お名前 (必須)
　

お名前フリガナ (必須)
　

生年月日 (必須)
　

性別(必須)
　---男性女性

電話番号（必須）
　

携帯電話　
　

メールアドレス (必須)

勤務先又は所属団体等
　

郵便番号 (必須)
　

住所 (必須)
　

宣誓事項　（必須）
当協会の名誉を傷つけたり、反社会的勢力との関わりを持たない事を宣誓します。
　はいいいえ

入会の紹介者　（必須）
　はいいいえ

紹介者のお名前
　

通信欄
入会希望の動機・目的や当協会に期待する事等